トヨタ式なぜなぜ分析 真因追究の手法

2-1.三現主義に徹する大野氏の考え方

機械が故障で停止したとき、どうすればよいか？大野耐一氏の考え方は、こうである。

課長に事象（機械が停止した）の報告があったら、課長は（報告が不明確だとか表現がまずいなど言わずに）とにかく直ちに現場に直行せよ。

機械が停止したのはのは、仕事が終了して止めたのかも知れないし、停電かも知れないし、変電室の異常かも知れない。現場で現物を見て(何が起きたか)問題を把握してから「なぜ？」と自問せよ。

それに対する答えも、意見や可能性(要因)ではなく、現実を調査した結果で答えよ。自身が答えられない場合は、専門の設備保全課に依頼して修理せよ。

これを「三現主義」、あるいは、「現地現物」という。

つまり、会議室で特性要因図に多数の要因を列挙するような「机上の空論」はするな。現場で現品を見て現実を把握した上で「最も疑わしい要因」を一つ挙げて調査せよ。もしそれが原因でなかったら「次に疑わしい要因」を挙げて調査せよ～ということである。

「なぜなぜ分析」でいう「なぜ？」とは、以上の現地現物(現場で現品を見て現実を把握せよ)で調査した結果を明らかにせよ～という自身に対する掛け声である。

例えば、なぜなぜ担当者はミスをした人に「何があったのですか？」と尋ね、「昨夜、赤ちゃんが夜泣きして眠れなかったため、ついミスをしました」と答えたとする。

ミスをした人は「赤ちゃんの夜泣き」を原因として答えた訳だが、なぜなぜ担当者は専門家の立場で、次のようになぜなぜ分析を構成しなければならない。

正しいやり方

• なぜ、ミスをした？
• →（理由）赤ちゃんの夜泣き、（真因）うっかり。
• 〔対策〕ポカヨケを検討する

「うっかり」はポカヨケで解決できるので、「うっかり」が真因である。従って、この場合は、なぜの回数は１回である。これを次のようにしてはならない。

誤ったやり方

理由や目的はなぜなぜ分析の対象ではなく、これらを原因と同じように扱えば、なぜなぜ分析が破綻するからである。

• なぜ、ミスをした？
• →（原因）うっかり。
• なぜ、うっかりした？
• →（理由）赤ちゃんの夜泣き
• なぜ、夜泣きする？
• →延々と「なぜ」が続き、解決しない。

2-2.真の原因とは？

上の「機械の故障停止」の事例で、いくつかの原因が見つかった。

最初は「ヒューズの溶断」である。これも原因であることには変わりない。なぜなら、ヒューズの溶断がなければ機械の停止もなかったからだ。

しかし、ヒューズを交換しても問題は解決しないので、これは真の原因(真因、True cause)ではない。これは「みかけの原因、Apparent cause」である。同様に、潤滑不足による過負荷もみかけの原因である。処置を講じても問題は解決しない。問題を解決するには「なぜ？」を繰り返して、真の原因にたどり着いて対策を講じなければならない。

このように、「なぜ？」に対する答えが出るたびに手段（処置・対策）を検討して、それが真因なのか「みかけの原因」なのか、判断しなければならない。

処置・対策を検討して、もし、問題が解決する対策が見つかったら、それが真の原因である。

真の原因に対策を講じて問題が解決したら、さらに、同じようなことが他でも起きていないか調査して対処する(水平展開、or 横展開)。

以上が、大野耐一氏の考え方である。

3-1.点検テンプレートを使ってみよう

大野耐一氏の事例を以下のテンプレートを使った「なぜなぜサイクル」で点検する。時計回りに進んで行こう。

〔問題〕機械が故障停止した。

このようにして真因が見つかり、これに対策を講じて問題が解決し、その後さらに横展開する。

→「なぜ？」の意味

原因が判明したら、「どのような処置が可能か？問題が解決するか？」を検討して、解決するならそれが真因であり、解決されなければ次の「なぜ？」に進む。もし適切な処置が定まらないなら、問題や原因の記述に欠陥があり、是正しなければならない。

3-2.例題を点検しよう

「なぜなぜサイクル」のテンプレートを使うと、次の検証が可能となる。

• 「なぜ？」に対する答えの適否
• 「なぜ？」を続けるべきかどうか

人は長い進化の過程で、生存に不可欠な形質として、うっかりミスを犯すように進化した。

うっかりミスをしない脳（完全無欠の処理システム）を持つことは、生物の生存においていくつかの致命的な不利益をもたらす。具体的にどのような不利益が推測されるか、AIに尋ねて次の回答を得た。

1. 物理的限界：出産不可能と首の骨折

完全な記憶と並列処理を行うには、脳細胞（ニューロン）とその接続（シナプス）の数が爆発的に増える必要がある。
・頭部肥大化による全滅： 脳のサイズが数倍になれば、人間の骨盤を通り抜けられず、母子ともに100%出産に失敗する。
・首の物理的限界： 仮に帝王切開などで生まれたとしても、重すぎる頭を支えるために首の骨や筋肉が耐えられず、まともに直立歩行ができない。

2. エネルギー餓死：脳だけで飢餓に陥る

現在の脳は、体重のわずか2%の重さでありながら、体が消費する全エネルギーの約20%を大食いしている。
・エネルギー消費の爆発： ミスをゼロにするために全細胞を常にフル稼働させると、脳だけで現在の数倍のカロリー（数千kcal）を消費する。
・常に餓死の危機： 毎日大量の食事を摂り続けなければ数時間で脳軟化や餓死に至るため、食糧が少しでも不足した瞬間に絶滅する。

3. 熱暴走：脳が自らの熱で凝固する

パソコンが高負荷で熱くなるのと同じで、脳も活動すると大量の熱を発する。
・脳の冷却不足： ミスをしない超並列処理を行うと、脳の温度が42度以上に達する。
・タンパク質の変性： 脳の主成分であるタンパク質が熱で固まり（生卵がゆで卵になる状態）、脳の機能が物理的に停止する。

4. 進化の停止：環境変化への即死

生物の進化は、遺伝子の「コピーミス（突然変異）」によって起こりる。また、個体の行動の「うっかりミス」が新しい生存手段の発見につながることもある。
・想定外への弱さ： すべてが最適化された脳は、過去のデータにない「未知のウイルス」や「急激な気候変動」が起きた際、遊び（エラー幅）がないため臨機応変に動けず、一網打尽に全滅する。

このように、人間の「うっかりミス」や「忘れること」は、脳のサイズ、エネルギー、熱を最小限に抑えつつ、過酷な地球環境を生き抜くための極めて高度な省エネ・生存戦略の結果である。

ところが多くの指導者は、「疲れていたから」とか、「見ずらい表示だから」などの原因を挙げる。誤った指導である。それだと、次のように、いくら「なぜ」を重ねても解決しない。

4-1.真因の定義

真因(真の原因)とは、対策を講じることによって問題が解決する原因をいう。

ある原因が見つかったとする。解決能力の高いA君が解決策を思いつけば、A君にとっては、それが真因である。解決能力の低いB君の手に負えないなら、B君にとっては、それは見かけの原因である。

なぜなぜ分析は、誰がやっても役立ち、正しく真因を探せると考えてはならない。

4-2.例題で学ぼう

次の指導例(豊田マネージメントから引用)を「なぜなぜサイクル」で点検しよう。

〔問題〕A君が顧客との重要会議に遅刻した。そこで、上司が遅刻した部下に尋ねた。

1. なぜ、遅刻した？→家を出るのが遅かったから。
2. なぜ、遅かった？→朝、起きれなかったから。
3. なぜ、起きれなかった？→疲れたから。
4. なぜ、疲れた？→最近、残業が続いたから。
5. 〔処置〕では今日は残業せずに帰宅して体を休めよう。→X

〔解説〕真因は残業制度にあり、今日だけ残業せずに帰宅しても真因に対する対策にならない。

「家を出るのが遅かった」ことに対する処置が(次に示すように)定まらない。処置が定まらないということは、処置を定めるのに必要な情報が不足していることを意味する。

つまり、「なぜの回数」を稼ごうとして情報を細分化したため、情報の出し惜しみとなったのである。

欠陥の内容は次の通り。

1. 「家を出るのが遅かった」だけでは、遅くなった事情が分からず、処置が定まらない。
2. 「朝、起きれなかったから」、「家を出るのが遅かった」と言われても、
3. さらに「疲れたから」、「朝、起きれなかったから」。「家を出るのが遅かった」と言われても、まだ処置が定まらない。なぜなら、夜遊びやマージャンで疲れたのか、家族の病気の看護で疲れたのか、残業が多くて疲れたのか～によって処置の仕方も変わるからだ。
4. 「最近、残業が続いたから」という事情（理由、ないし言い訳）が判明すれば、そこで初めて「やむを得ない遅刻だから会社の負担で定刻起床装置(下図)を貸し出す」～という処置が可能となる。
5. 反対に、毎晩、徹夜で賭けマージャンをしたことが判明すれば、減給処分などの処置をとることになる。

JRが販売している定刻起床装置

定刻起床装置(上図）は長年にわたってJR鉄道員や航空機パイロット等が使用しており、実績のある遅刻予防装置である。

この例題の正しいなぜなぜ分析は、次に示す「なぜが１回だけ」である。

人の行為・判断・感情等について「なぜ？」と問うのは、実質的には理由を問うことになる。人は、機械や自然現象と違って、原因で動いたり判断するのではなく理由によって行動・判断するからである。

• 人の意識的な行為が何らかのトラブルの原因になった場合、その原因には理由が付きまとう。
  「なぜ、遅刻した？」という問いは「遅刻せざるを得なかった、どんな正当な事情があったのか？」という理由に重きを置いて尋ねることになり、回答も「こういう原因であるが、これこれのやむを得ない事情がありました」という具合に言い訳(理由)が付きまとう。
• 人の無意識な行為が原因の場合は、理由が付くことはない(例えば、他人に不意に押されたから倒れた、などの場合)。

しかし、なぜなぜ分析は原因を追究する活動であるから、理由や目的を挙げる必要があっても、独立に扱うと破綻する。従って、理由や目的を挙げる必要があるときは、次回のなぜに回さずに、その原因に付随させて「原因＋理由」という形にするのである。

5-1.意味を確認しよう

原因(Cause)とは、先行事象Aが起きれば後発事象Bが起きるという因果関係において、先行事象Aをいう。

あるいは、先行事象Aの影響を受けて後発事象Bが起きたとき、先行事象Aを原因といい、後発事象Bを結果という。

理由(Reason)とは、人の行為・判断・感情等が、仕方のない、当然の、やむを得ない、正当なものであることの根拠をいう。

5-2.人の行為が原因の場合

原因が人の行為である場合、原因＋理由で答えること。

例えば、重要な会議に遅刻した原因を問われたとき、「家を出るのが遅かったから」と答える人は、まず、いない。人間は物ではないから原因だけで動くのではない。理由(止むを得ない、正当な事情)を伴って動く。従って、「原因＋理由」の形で答える。

1. 子供が急病で救急車を手配するため、家を出るのが遅くれたから。
2. 昨夜は深夜残業だったので朝起きれず、家を出るのが遅くれた。

つまり、原因が同一でも、理由が異なれば処置の仕方も変わってくる。理由を伴わないと処置が決まらず、なぜなぜ分析がとん挫することになる。

6-1.機械の故障停止

大野耐一氏の機械の故障停止の事例も、「なぜ？」は単なる号令で、実質はデータ収集と分析の繰り返しになっている。

1. なぜ,停止？→過負荷,ヒューズ溶断
2. なぜ、過負荷？→潤滑不足

上のステップで、「過負荷,ヒューズ溶断」というのは、単に「そう思う」という意見ではなく、そのような可能性があるという要因でもない。三現主義に従って事実を調査した結果である。つまり、データの収集である。

この「過負荷でヒューズ溶断」というデータを「なぜだろうか？」と分析すると、最も疑わしい要因として「潤滑油が回っていないのではないか？」と仮説を思いつき、これを検証したら、やはり「潤滑不足」であった～と言っているのである。

6-2.航空機の墜落

航空機の墜落があったときのことを考えれば、上の意味は容易に理解できる。

1. 航空機事故の分野の知識と経験を有する者(運輸安全委員会)が、
2. データの収集(フライトレコーダー、ボイスレコーダー、機体の残骸等の回収)
3. データの分析(データの意味を汲み取って仮説を立てる)

～を繰り返す。しかし、「なぜ、なぜ～」と声を出して号令を繰り返す人は誰もいない。

6-3.事務員による修理

事務職しか経験のない事務員は、いくら「なぜ？」の号令を繰り返しても機械の故障の真因にたどり着けない。

このことは「なぜ？」が単なる掛け声であって、繰り返すべきは調査(データの収集と分析)であることを裏付ける。

8-1.回数にこだわって、深刻な弊害

トヨタには、「なぜ？」を5回繰り返せ、どのような場合も5回繰り返さなければならないという、奇妙な規則がある言われている(大野耐一氏の考え方である)。

これを真似て、多くの企業で「なぜは5回でなければならない」、「何とか、5回やったように見せかけて作文しよう」という悪い習慣が横行し、せっかくのなぜなぜ分析を台無しにする弊害を招いた。

「なぜ？」を繰り返す目的は真因を探すことだから、真因を見つけたらそこで終えなければならないのは当然である。

否、むしろ、少ない「なぜ？」で真因を探するように努力しなければならない。

〔練習問題〕誤りを指摘せよ。

A君は最近、残業が続いたため、疲れて朝起きれず、家を出るのが遅れて会社に遅刻した。そこで上司は、次のようななぜなぜ分析を行った。

〔事象〕A君が会社に遅刻した。

1. なぜ、遅刻した？ →家を出るのが遅れたから。
2. なぜ、遅れた？ →朝起きれなかった。
3. なぜ、起きれなかった？ →疲れていたから。
4. なぜ、疲れた？ →残業が続いたから。

〔対策〕一定時間以上の残業を規制する。

〔解説〕上の事例で確かな原因は「朝起きれなかったから」までであり、その後の「疲れていたから」、「残業が続いたから」というのはA君の意見でしかない。残業が続いて疲れたことが原因の一部を成していたかもしれないが、それを解消すれば問題が解決すると言い切れるほどの確証はない。読書をしたとか、TVでプロレスをみたとか、寝不足とか、他の原因も加わったかもしれない。

従って、次のようになぜの回数を減らすのが妥当である。

〔事象〕A君が会社に遅刻した。

1. なぜ、遅刻した？ →家を出るのが遅れたから。
2. なぜ、遅れた？ →朝起きれなかった。

〔対策〕定刻起床装置を会社が貸与する。

このように、なぜの回数が少ない段階で対策を講ずることが出来れが、「朝起きれなかった」ことが残業によるものであれ、読書によるものであれ、プロレスによるものであれ、巾広い原因をカバーすることが出来て有効度が広がるのである。

「なぜを５回繰り返せ」と要求することの弊害は、うっかりミスの場合に特に著しいこと、前述の通りである。 →3-2.例題を点検しよう

8-2.真因と根本原因は同じでない

トヨタでは、真因と根本原因を同一と考え、真因に対策を講ずることを「再発防止」と称しているが、これは誤解されやすい表現である。

真因に対策を講ずると現存する問題は解決する。従って、「事象の再発防止」になる。しかし、「問題の再発防止」にはならない。現存する問題が解決しても、その効果は「将来発生するかも知れない問題」には効果が及ばないからである。

真因は業務の現場に存在し、根本原因は管理システムに存在する。このことを「故障による機械の停止」の事例に沿って説明しよう。

「濾過器」を取り付けることによって解決するのは、当の機械の故障の問題だけである。将来、現場に搬入される機械の同様な問題までは解決されない。まして、濾過器に限らず他のユニットや部品の欠品の可能性も解決しない。つまり、真因に対策を講じても、問題の再発防止の効果はない。

8-3.横展開の効果は再発防止に非ず

水平展開によって将来の再発防止になると説く人もいるが、誤りである。

水平展開はあくまで（他の場所に）「現存する問題」を解決する行動であって、将来搬入される機械の問題を解決するのではない。

8-4.根本原因の定義

ここでは、根本原因の意味を明確に説明し、トヨタにおける誤解を扱う。

8-4-1.根本原因とは～

根本原因とは、真因の発生を許してしまった「管理システムの欠陥」をいう

管理システムとは、経営方針、規則、人材、組織構成～などの経営資源をいう。

根本原因(Root cause)は、読んで字のごとく樹木の根本（ねもと）のように、そこから多数の真因が分岐・展開する箇所である（A図参照）。

つまり、根本原因を是正しなければ次々と同様の問題が発生する、いわゆるモグラ叩きの状態になる。

(A図)真因と根本原因の性格

8-4-2.トヨタにおける誤解

トヨタ関係者の中には、次のように説く者もいる。

真因は根本的な原因であって、ネズミ算的に繰り返し様々な問題を生み出して、もぐら叩きの状態にするという(B図)。

(B図)トヨタにおける真因の性格

しかし、それは間違いであろう。

機械の故障停止の事例 における真因(濾過器の欠品)をそのまま放置しても、そこから発生するトラブルは「その特定の１個の機械のトラブル」が解決しないだけである。真因は決して根本原因ではない。

8-5.再発防止の2つの意味

「再発防止」には、2つの意味があり、区別する必要がある。

現象の再発とは、問題が解決していないため、現象が繰り返すること。(例)大野耐一氏の機械故障の事例で、「停止」という現象が再び起きること。

問題の再発とは、一旦問題が解決した後に同様の問題が新たに発生すること。(例)同上の事例で、「濾過器の欠品」が解決したあと、将来、濾過器やモーターなどがない機械が現場に持ち込まれること。

これらの妥当性を比較すると、「現象の再発」の本質は問題の未解決(継続)である。再発という以上は、問題の再発を考えるべきある。

問題再発説でいう「再発防止」は「真因をなぜ防げなかったのか？」という「新たななぜなぜ分析」によって管理システムに潜む欠陥(根本原因)を見出し、根本対策(再発防止策)を講ずることによって行うべきものである。

9-1.台湾の鉄道事故

→ 動画

2021-03-02、台湾の東海岸に沿った花蓮県というところを走っていた特急列車がトンネル付近で脱線した。死者50人、負傷者150人という、過去70年の台湾史上最大急の鉄道事故であった。

鉄道を運行する台湾鉄路管理局は、日本で云えば旧国鉄に相当し、最近は改革を求める声が強まっている。

写真を見ると、列車の脇が崖になっており、トラックが上の道路から滑り落ちた跡が残っている。
  鉄道当局は、トラックの運転手がサイドブレーキをしっかりかけなかったとみており、本人もそのように自供した。

この現場写真を見ながら「真の原因」と「根本原因」を追究してみよう。

9-1-1.真の原因は何か？

写真と運転手の自供等に照らして原因を挙げると、次のようになる。

1. 鉄道に沿って、上に道路がある。
2. 道路と鉄道の間が崖になっている。
3. その道路に駐車した人がいた。
4. ハンドブレーキをしっかりと掛けなかった。
5. 鉄道と道路の間に、防護柵がない。

これらは、いずれも「もし、それがなければ事故は起きなかった」という関係にあるから、原因であることは確かである。では、真の原因(真因)はどれだろうか？

多くの人が陥りやすい筋は「運転手のうっかりミス」の線である。そして、次のような過程を経て「なぜなぜ分析」の失敗物語を作ってしまう。例えば、～

1. なぜ、起きた？ → サイドブレーキのかけ忘れ
2. なぜ、かけ忘れた？ → うっかりした。
3. なぜ、うっかりした？ → 急用を思い出した。
4. なぜ、思い出した？ → 忘れていたから。
5. 〔対策〕手帳に書いて、忘れないようにする。

この対策では、今度は「手帳に書くのを忘れた」、「手帳を見るのを忘れた」という原因が起きるから問題は解決しない。

この事例では「なぜ」を繰り返すことよりも、「真因とは何か？」という定義を理解することが要である。

「真因」とは、対策を講じて問題を解決することのできる原因～という定義に照らせば、「柵を設ければ、サイドブレーキの忘れ、酔っ払い運転、急病、荷崩れ～等の幅広い原因に対して有効な解決策になる」ことに着目して、「柵がないことが真因」ということができる。

〔横展開〕崖上の道路に沿って柵を設置した上で、似たような危険な環境を見つけて柵を設置することになる。

9-1-2.根本原因は何か？

この事故が起きる以前に「なぜ、柵の設置がされなかったか？」
  これが「根本原因追究の１なぜ」である。

考台湾の鉄路管理局には「安全管理システム」がないと考えられる。つまり、～

1. 鉄道監理局は「サイドかけなかった運転手が悪いのであって、自分達のせいではない」との考え方であり、安全管理システムを構築していない。
2. このような危険な状態を監視する組織(部署・専門の担当者)がない。
3. このような危険な箇所に柵を設けることを定めた国の法律がない。
4. 鉄道を運行するのに必要な条件と認可の制度がない。
5. 鉄道の安全を確保するための予算がない。
6. 報道機関が、このような状況を報道しない。

～というような根本原因が考えられる。

9-2.ブロック塀の倒壊

2018/06/21 — 6月18日に起きた大阪北部地震で、大阪府高槻市にある小学校のブロック塀が倒壊し、下敷きになった小学4年生の女児1人が犠牲となった。

ブロック塀が建築基準法に違反しており、専門家にとって真因は明らかである。問題は異常な「根本原因」にあった。

地震の数か月前、近所に住む防災アドバイザーが小学校の校長に、そのブロック塀の危険性を訴えていた。校長が市に調査を依頼したところ、市は職員に命じて調査し、校長には「危険なし」の回答をした。

これのどこが異常かというと、依頼した側がアドバイザーを含む専門家で、調査した側が素人だったことである。

勿論、市役所に専門家の職員を置く必要はないかも知れない。
  しかし、民間の建築士に依頼すれば済むことである。要するに、そこには安全管理のシステム(法律、条令、組織)が欠如しているのである。

建築基準法も、単に「建築物はこうでなければならない」と規定するだけでなく、管理システムの完備を罰則付きで規定すべきである。また、このような状態が放置されている責任の一端は報道機関の怠慢にある。

マスコミは、この状態を一切報道しない。
  報道するのは、「追悼式が営まれました」とか「ブロック塀の撤去が進められている」というような巷のニュースだけである。根本原因が是正されない限り、悲劇は何度も繰り返される。

事実、この事故は40年前の事故の再来なのである。
  1978年に発生した宮城県沖地震で、ブロック塀の下敷きになって多くの犠牲者が亡くなっているのである。