なぜなぜ分析 事例

このページでは、事故が起きたときに何を為すべきか～という問題を扱う。これは、企業・病院・官庁・政界等、あらゆる組織が心得るべき理論である。

すなわち、真の原因を究明して問題を解決した後に、根本原因を追究して再発防止策を講ずる活動である。

しかし、現実には「知識の有無」や「考え方の相違」により実務に支障をきたしている。主な考え方は次の3つである。

1. 管理システム欠陥説（根本原因説）
2. トヨタ式「なぜなぜ5回」（真因説）
3. 小倉仁志氏のやり方（要因展開説）

以下、結論として、「管理システム欠陥説」のみが正しいことを明らかにする。

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なぜなぜ分析 RCA とは

「なぜなぜ分析 RCA」 とは、事故が起きたときに、そもそも「なぜ、防げなかったか」という根本にさかのぼって管理の欠陥を探す活動をいう。

本題に入る前のガイダンスとして、このページ全体の概要を述べます。

なぜなぜ分析 RCAとは 根本とは 深掘りの意味 なぜなぜ分析の効用 真の原因と根本原因 練習問題（台湾の鉄道事故） 再発とは 総合目次

事故が起きたとき、その直接の原因になった「真の原因」に対策を講じて問題を解決しなければならない。
 そかし、それだけでは再発を防止できない。事故を許した管理の欠陥が是正されていないからである。そこで、この管理の欠陥を根本原因と呼び、これを追究する活動が必要となる。

「なぜなぜ分析」は再発防止を目的で、根本原因分析 RCA（Root Cause Analysis)とも呼ばれる。
 事故が起きたときに再発防止の目的で、「なぜ」を繰り返すことによって、事故を許した管理システムの欠陥＝根本原因 (root cause)を追求す活動である。

根本とは

ところで、「根本（root）」とは、どういう意味か？　右の展開図で根本とは、左右のどちらの端を指すか？
 左が正解である。つまり、「源」である。「なぜ」を繰り返して展開した右端の端末を真の原因とか根本原因とか呼ぶ考え方は誤りである。 → 詳細

深掘りの意味

「深掘り」とは、より根本的な管理システムの欠陥（根本原因）に迫ることをいう。上の展開図では左に向かうことが深掘りである。

なぜなぜ分析の効用

事故が起きると、会社や官庁の幹部が「再発防止に努めます」と発表することが多い。

しかし、「再発防止策として何々をする」と具体的な内容を発表することは殆どない。関係者に「今後、注意しなさい」と指示するだけで、特に何の対策もしないことが多い。
 そこで、RCA（根本原因分析、なぜなぜ分析）が有益な活動になる。

真の原因と根本原因

いわゆるトヨタ式の「なぜなぜ5回」は、真の原因と根本原因を混同しており、誤りである。 → 詳細

「真の原因」（True cause）と「根本原因」(Root cause)は、どう違うか。

・真の原因

原因のうち、対策を講じれば問題が解決するものをいう。いわば、現場に存在する問題である。

・根本原因

事故を予防する体制の欠陥をいう。いわば、管理職や経営陣に存在する問題である。「なぜなぜ分析」は、管理職や経営陣による根本原因の追求である。

〔例〕
 1. 航空機の墜落事故が発生した場合に、「なぜ、墜落したか？」と自問自答すれば真の原因が判明するだろうか。それは無理な話である。
 2. 患者が腹痛を訴える場合、「なぜ、腹痛が起きるか？」と自問自答すれば腹痛の原因が判明するだろうか。これも無理な話である。
 3. では、墜落の原因が判明して対策を講じた場合、腹痛の原因が判明して病気が治癒した場合、これらを水平展開すれば、それで再発防止になるだろうか。それも無理な話である。
 管理システムが是正されなければ再発は防げない。

練習問題

以下の練習問題によって、なぜなぜ分析の概要をつかむことができる。

1. 真の原因を求めよ。
2. 問題解決策を提案せよ。
3. 根本原因を求めよ。
4. 根本対策を提案せよ。

 事故の概要

下の図は、2021-03-02、台湾の鉄道事故である（死者50人、重軽症150人以上）。列車の上方に傾斜した道路があり、崖にはトラックが滑り落ちた跡が残っている。

 1.真の原因

真の原因は、道路に柵がなかったこと。
 〔理由〕柵を設置して問題を解決できるからである。

〔注〕以下は、誤りである。
→ なぜ、トラックが線路に侵入した？
→ 運転手がサイドブレーキを忘れたから。
→ なぜ忘れた？
→ うっかりしたから。
→ なぜ、うっかりした？
～と進めてはならない。

データから、原因として次の3つが考えられる。

1. 崖からトラックが侵入
2. サイドブレーキの掛け忘れ（ポカ）
3. サイドブレーキの故障

しかし、1 以外は、確実な対策がない。トラックは、サイドブレーキ忘れの他、酔っ払い運転、急病の場合もあり得る。また、トラックに限らず積載物や天然の岩石もあり得る。
  これら広範な原因に対する確実な対策としては柵の設置が適切と思われる。従って、「柵がなかったこと」が真の原因である。

〔注〕
  真の原因の定義 →「原因であって、対策によって問題が解決するもの）。

 2.問題解決策

上記の検討から、線路への侵入を防ぐ柵を設置する。

 3.根本原因

1. 鉄道会社としての根本原因

なぜ柵がなかったか？
→ 会社の規則に規定がなかったから。
→ なぜ、会社の規則に規定がなかった？
→ 安全担当役員を始めとする経営陣の安全意識の不足。

鉄道会社の社内のなぜなぜ分析では、これが根本原因となる。さらに、全線にわたって危険個所を点検し保全部署の設置が求められることになる。

この事故を社会問題として捉え、なぜなぜ分析をする場合は、さらに、次のように進む。

2. 立法問題としての根本原因

なぜ、柵の設置義務が鉄道会社の社内規定になかったか？
→ 法律で規定されていなかったから。
→ なぜ、法律で規定されなかった？
→ 運輸大臣、政界の安全意識の不足。
→ なぜ、行政や政界の安全意識が薄いか？
→ マスコミが行政や政界に対する追究が甘いから。

鉄道に隣接する道路や崖に「侵入防止柵（さく）」を設置する義務、及び官庁による監督が法律で規定されていないことが根本原因である。
 なぜなら、公権力によって強制的に柵を設置しなければ障害物の侵入を確実に防止できず、同様の事故を起こしかねないからである。

ところが、企業の経営者、行政府や政界、それにマスコミを教育したり命令する者がいない。だから、再発防止はされず、台湾で鉄道事故を繰り返しながら今日まで放置されてきたのである。

 4.根本対策

結論を言えば次のようになるが、上記のように実行させる手段がない。このことは、より根本的な原因ほど改善が重要である反面、対策が難しくなることを物語る。

• 鉄道会社は、社内規則に柵の設置と維持管理を規定すること。
• 行政と議会は、柵の設置義務と維持管理について法定すること。
• マスコミは、柵の設置義務と維持管理について法定しない理由を追究し報道すること。

再発とは

「事故の再発」とは、どういう意味だろうか？　同じ事故を繰り返すことだろうか？　しかし、この世に、同じ原因や同じ事故というものは存在せず、多少は異なる。 → 詳細

このページでは、以上のような基礎的な疑問を通じて、正しいなぜなぜ分析を究明し、最後にトヨタ式の「なぜなぜ５回」、その他のやり方の是非を再検討しよう。

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総合目次

1.三つのやり方 2.手順 3.真の原因 4.再発とは 5.根本原因 6.トヨタ式 7.読者からの質問 8.事例集

1 三つのやり方

「なぜなぜ分析」には三つのやり方があり、実務が混乱している。以下、これらの考え方について簡単に説明する。

第1章目次

1-1.管理欠陥説（鵜沼崇郎） 1-2.真因追究説（トヨタ式） 1-3.要因展開説（小倉仁志）

1-1. 管理欠陥説

客観説TQM研究所が提唱した手法である。

業務は、ミスが起きないように管理されていなければならない。そのため、業務管理規定や業務工程等の設計に、ミスが起こさないための予防策が仕組まれて（規定され、設計されて）いる必要がある。さらに、それを実行する人材・時間・設備等の経営資源が必要になる。

これら 規則・設計と実行手段（人材や設備等の経営資源）を合わせて、管理システムという。

もし、管理システムに欠陥があると、そこから次々と事故が発生することになる。従って、最初に事故が発生したときに真因を解明して対策を講じた上で、その真因対策を事前に打てなかった管理上の欠陥を追究して是正しておけば、その後の再発を防げたはずである。

この欠陥を根本原因（root cause）と呼んで、トラブルが発生したら早めにこれを突き止めて是正する必要がある。この根本原因を突き止める活動・手法が「なぜなぜ分析」である。

このページでは、以上の定義による「なぜなぜ分析」を解説するが、以下、他の説にも簡単に触れる。

現在、呼び方はいろいろあり、定まっていない。

1. なぜなぜ分析　Why-why analysis
2. 根本原因分析　RCA (Root Cause Analysis)
3. なぜなぜ５回　5 whys analysis

〔注〕1 と 2 は適切な名称であるが、3 は不適切である。

実務を混乱させる主な考え方は、次の二つである。

1-2. 真因追究説

トヨタが提唱したやり方である。詳細は後述する（→ トヨタ式）とし、ここでは要点のみを紹介する。

大野耐一氏は、著書「トヨタ生産方式」の中で「なぜなぜ5回」を紹介した。そこでは「なぜ」を５回繰り返して真の原因（別称：真因、英語名：true cause）を追究する手法として説かれた。
 しかし、大野氏は、次の点を誤解されたたと思われる。

(1) 真因の解明は、

1. その分野の知識と経験
2. データの収集
3. データ分析

によって行われ、「なぜ」を繰り返しても真因は解明できないと考えるのが正しい。

(2) 何らかの方法で真因を突き止めて対策を打って問題を解消できたとしても、それだけでは再発防止にはならい。なぜなら、「予防できなかった」という管理システムの欠陥（根本原因）が是正されずに放置されるからである。真の原因（真因）と根本原因は同一ではない。

トヨタが優れた固有技術を持ちながら、世界一のリコール多発企業となっているのは、「なぜなぜ5回」の誤りに起因すると思われる。

1-3. 要因展開説

もう一つ実務を混乱させている説は、要因展開説である。小倉仁志氏 が代表的な提唱者である。

再発を防ごうとするなら、事故に繋がりそうな全ての要因を展開して対策を打たねばならない。「なぜ」を繰り返して展開された多数の要因に対して、さらに「なぜ」を繰り返して多数の要因を展開する。そして、これらのうちの対策が不十分なものに再発防止策を講じると説く。

〔参考〕小倉仁志氏の著作を読んだ方の感想文

・要因展開説の欠陥

小倉氏が展開するのは、あくまで要因(原因かも知れない事象)であって現実の事故の原因ではない。従って、真の原因は特定できないから問題が解消したという確信は得られず、まして再発防止は手つかずである。

1. 「なぜ」を何回繰り返すのか～という問に対し、小倉仁志氏は「再発防止策が見出せるまで繰り返す」というが、それは不可能なことである。技術的に完全に解決しても、根本原因（管理の欠陥）を追究して是正しなければ再発は防げないからである。

2. 要因を展開しても、現実のトラブルの原因は見つからないから問題は解決しない。要因と原因は、意味が異なる。

〔参照〕→ 要因と原因

3. 「起きるかも知れない無数の要因」に展開すると、全てに対策しきれず、必ず頓挫する。

4. 展開して要因数が多くなればなるほど、各1個の要因の重みが薄れ、一部の要因に対策を講じても再発防止の効き目は薄くなるから、浅掘り になる。
〔参照〕→ 深掘り

・まとめ

真因追究説と要因展開説に共通する問題点は、次の通りである。

1. 「深掘り」の意味を誤解している点
   多数から少数に収束することが正しい「深掘り」である。
2. 真の原因と根本原因を混同する点
3. 真の原因も根本原因も解明されない点
4. 目的が不明な点
   （問題解決なのか、再発防止なのか）

正しい「なぜなぜ分析」は、これらを明確に説明できる必要がある。以下、管理欠陥説について説明する。真因追究説の詳細は後述する。→ トヨタ式

2 手順

「なぜなぜ分析」の手順を下の表にまとめ、その後、事例をまじえて説明する。

〔第2章目次〕

2-1.手順のまとめ 2-2.真因の確認  ・説明用の事例 2-3.会議の招集 2-4.根本原因の特定 2-5.根本対策

2-1 手順のまとめ

手順を簡単に示せば、下のようになる。赤文字で示すように、真因の解明が先で、なぜなぜ分析はその後であることに留意して欲しい。

1. 事故の発生報告 → 事故の顛末の明確化
2. 真因の解明 → 情報収集・分析→真因
3. 真因の対策 → 問題の解決
4. なぜなぜ分析 → 会議で規則と実行手段の欠陥を討議
5. 根本原因の特定
6. 根本対策の決定 → 是正の方法
7. 根本対策の実行 → 是正の実行 → 再発の防止

以下、事例をまじえて説明する。

2-2 真因の確認

上の表に示すように、なぜなぜ分析を開始する前に、事故の真因が明らかになっている必要がある。
 従って、真因を解明した者（担当者、技術者等）は、真因の根拠となるデータ（情報）をなぜなぜ分析会議に説明する必要がある。

なぜなぜ分析を「事故の真因を明らかにする手順」だと思っている人にとって、上の説明を奇異に映る。しかし、その意味は、この先を読むことによって明らかになる。

〔参照〕→ 真の原因

 説明用の事例

説明の便宜上、次の事例を扱う。

製造工程で作業者がうっかりミス（別称：ポカミス、ヒューマンエラー）をして不良品を作ってしまい、それが出荷されてクレームになった。

この場合、作業者からの聞き取り調査、クレームの内容等のデータから「ポカミスによって発生した」との裏付けが取れれば、「ポカが真因である」 と認定できる。
 〔参照〕→ 真因とは

2-3 会議の招集

事故の内容や規模にもよるが、企業の課内で済む問題の場合は課長が議長になって関係者を招集して開始を開く。他の部門にも関係するような事故の場合は、品質管理委員会で討議する。

事例では、製造課長が工程設計にポカ対策がされていないことが根本原因であると判断し、製造部長にその旨を報告して討議を依頼した。製造部長は品質保証部長と協議の上、品質管理委員会での討議を要請した。

2-4 根本原因の特定

ここから「なぜなぜ分析」の開始となる。

議長は、「この事故を予防できなかったのは、なぜか、皆さんの意見を聞きたい」と切り出す。必要なら、提出された意見に対して「なぜ」を繰り返す。

根本原因は一個に限らず複数の、又はより根本的な原因があり得るので、「なぜ」を繰り返すことによって（深掘りする。）。

〔注〕「より深い根本原因」というと、複数に展開する（トップダウンする）ことのように先入観を持ちやすいが、正解は逆である。後述するように、収束に向かってボトムアップに追跡するのが正しい。
 事例では、次のように討議された。

1. 品質マニュアルや工程設計管理規定に、ポカが起きそうな作業にポカ対策を義務付ける規定がない。
2. 工程FMEAが実施されていない。
3. 設計審査がされていない。
4. FMEA等の社員教育制度がない。
5. 技術陣が多忙で、事実上、これらの要請に対応できない。
6. 営業部門が工場の実力を超えた受注をしている。
7. 受注の妥当性を品質管理委員会で確認してから受注する調節制度がない。→ 根本原因に決定

 経緯の説明

「品質マニュアルや工程設計管理規定に、ポカが起きそうな作業にポカ対策を義務付ける規定がない」という欠陥が最初に持ち上がった。

しかし、その原因を辿ると、技術陣が多忙で設計管理規定に規定を設けても実行できない～という実行力の欠陥が浮上し、営業部門が無制限に受注して技術管理を弱体化している現実が浮かび上がった。

技術陣の多忙を防ぐための受注量の調整制度がないことが根本原因であると判断された。そこで、これに対する対策を講じた上で、必要な技術関連の規則を強化することにした。

2-5 根本対策

技術陣の多忙を防ぐための受注量の調整制度として、何を行うか。最終的にどの規則・設計のどの部分が問題か、範囲を特定し、是正案の討議・決定に至る。

事例では、社長を委員長とする品質管理委員会の決裁で、次の事項を実施することになった。

1. 受注の妥当性を品質管理委員会で確認してから受注するよう、営業管理規定を改訂する
2. 技術部門関連の規定類を改訂し、次の事項を義務付ける。
   ・ポカが起きそうな作業のポカ対策
   ・FMEA社員教育制度の設置
   ・シーケンス回路の教育の実施
   ・設計審査の実施

3 真の原因

なぜなぜ分析の前に、事故の真因が明らかにする必要があること前述の通りであり、下に全体の手順を再掲する。
以下、真因とは何か、どうやって究明するか、このような問題を考えよう。

〔第3章目次〕

3-1.真因とは 3-2.その分野の知識  ・航空機の墜落事故  ・医師による診察 3-3.データの収集分析

3-1 真因とは

真因（別称：真の原因：true cause）とは、原因のうち、対策を打てば問題が解決するものをいう。これに対して、原因ではあるが、対策を講じても問題が解決しないものを「見かけの原因」（apparent cause） という。

1つの事故に数個の原因（a、b、c）があって、そのうち、a と b には適切な対策が打てず、c に適切な対策が可能な場合、真の原因は c である。

例えば、ヒューズが溶断して機械が停止した場合、「ヒューズが溶断」は機械停止の原因である。しかし、ヒューズを交換しても問題が解決しないから「見かけの原因」であって、真因は別のところにある。

真因は、「なぜ」を繰り返しても究明できない。もちろん、何事も疑問を抱くことは大切なことで、それを否定する意図は全くない。真因を究明するのに必要な事項は、次の通りである。

1. 固有技術
   その分野の十分な知識・経験
2. データの収集
   原因を推測させる事象・痕跡
3. データの解析
   データの意味を読み取る作業

真因は、これらの繰り返しによって得られるが、具体的な方法は分野によって非常に異なる。 → 詳細

3-2 その分野の知識

事故の原因を解明するには、固有技術（その分野の知識）が必要である。「なぜ」と自問したところで、知識・経験がなければ真因の調べようもない。
 そのことは、経理課の女子事務員が機械の故障について、いくら「なぜ」を繰り返しても一歩も進まないことから明白である。

1) 航空機の墜落事故

航空機の墜落事故が発生した場合に、この方面に詳しい運輸安全委員会が原因調査を担当する。
 素人が担当しても、手に負えない。

2) 医師による診察

患者が腹痛を訴える場合、病院ではその方面の医師が診察を担当する。
 素人が担当しても、手に負えない。

3-3 データの収集分析

事故の原因を解明するには、データを収集し、その意味を解釈するための分析が必要である。
 そのことを示す事例を拾ってみよう。
 ここに、「データ」とは、研究や調査の手掛かりとなりそうな資料をいう。

1) 航空機の墜落事故の場合

事故調委員会は、「なぜなぜ分析」によって真因解明を試みることはしない。残骸・フライトレーダ・ボイスレコーダ等のデータを収集する。必要なら、クルーの病歴、航空機の整備・修理履歴などの記録も収集する。また、目撃者の証言も収集の対象になる。

これらのデータが何を意味するか、分析して原因を推測する。また、必要に応じて実験などにより、データを補強する。

2) 医師による診察

医師は、「なぜなぜ分析」によって腹痛の真因を解明しようとはしない。患者の自覚症状、小規模な検査、必要に応じて血液検査・尿検査・レントゲン・CT・MRI・内視鏡などの検査を通じてデータを収集する。

医師は、これらのデータが意味するところを汲み取って、病名や治療計画を検討する。

4 再発とは

「再発」とは、どういう意味か？
 同一の管理システムの下で、続いて事故が発生すことをいう。

同一の原因、同一の事故である必要はない。なぜなら、一見して同じ原因、同じ事故に見えても、多少は異なる点があり、全く同一の原因・事故というものは存在しないからである。

5 根本原因

根本原因（root cause）は、どこに存在するか？ この基本的な問題を明らかにする。

〔第5章目次〕

5-1.根本原因とは 5-2.根本原因の追究  ・深掘り 5-3.ブロック塀の倒壊 5-4.新幹線:台車枠亀裂 5-5.京大エタノール事件

手始めに、問題を出そう。
 右の展開図でトップ事象が左端にあって、これを右に向かって多数の要因事象に展開したとしよう。さて、根本（root）とは、左のトップ事象を指すか、それとも右の多数の端末事象を指すか？

正解は、左のトップ事象が根本（root）である。右の多数の事象は枝先（branches）である。そもそも、根本的な事象は一個（又は少数）であって、「多数の根本原因」などはあり得ない。

根本原因（root cause）の "root" は、日本語でも「ルーツ」というが、源（みなもと）の意味である。
 よく聞く話は、世界の多数の人種のルーツは、DNA解析で一群の「ミトコンリア・イヴ」という女性達に行き着くといわれている。つまり、多数に分岐した枝先がルーツなのではなく、多数の枝先からさかのぼった「根もと」「出発点」がルーツなのである。

このことを念頭に入れて、次に進もう。

5-1 根本原因とは

いま、品質マニュアルや工程設計管理規定に「ポカ対策を義務付けていない」という欠陥があるとする。すると、いろいろな作業でポカミスによるトラブルが発生する。この状態を下の図に示す。

ポカ対策を義務付けていないから、特に教育の必要もなく、FMEAの教育もシーケンス回路の教育もしていないし、設計審査もしていない。従って、ポカが多発することになる。

5-2 根本原因の追究

根本的な原因があると、そこから繰り返しトラブルが発生する。 故に、最初にポカミスが発生したときに「なぜ」を繰り返して根本原因を特定して是正しておけば、他のポカミスは防げたはずである。これが「なぜなぜ分析」による根本原因の追究と再発防止の仕組みである。

この原理を下の図に示す。

上の図を見ると、根本原因には階層があることが分かる。この階層のどこまで「なぜ」を繰り返せばよいかは、その企業の状況によって異なる。最も根本的な原因に近づくことを、「深掘り」という。

上の図を左から見ていこう。

規則でヒューマンエラー対策を義務付けていない。

→ すると、ポカヨケの教育をしない。

教育しないから～、

→ 設計審査でポカを問題にしない。

ポカを問題にしないなら～

→ 設計者もFMEAをしない。

FMEAをしないからポカ対策が抜けて～

→ ポカミスが次々に発生する。

従って、最初にポカミスが発生したときに～

→ 「なぜなぜ分析」で根本原因を是正しておけば、その後のポカミスは防げたはずだ。
これが再発防止のメカニズムである。

→ 総合目次

深掘り

・このように、根本原因に階層があるため、どこまで「なぜ」を続けるかという問題が存在する。
・多数から少数に収束する方向にアプローチすることをボトムアップといい、ボトムアップに進むことを深掘りという。
・その深掘りの程度は、課のレベルで済む場合もあれば全社的な対応を必要とする場合もあり、扱う問題と企業の事情によりいろいろである。

5-3 ブロック塀の倒壊

2018年6月18日、大阪北部を地震が襲った。高槻市立寿栄小学校のブロック塀が倒れて登校中の女児が亡くなった。真の原因 (true cause) がブロック塀の違法建築であることは、倒壊したブロック塀を専門家がデータ解析すれば容易に分かるのであって、「なぜ、倒壊した？」などと訊く必要もない。

問題は、根本原因 (root cause) である。

地震時のブロック塀の倒壊事故は国内で過去にも起きており、安全の確保が不可欠であることは広く知られていた。にもかかわらず、「なぜ、学校、市役所、教育委員会等が、その処置をしなかったか？」、すなわち、管理システムの欠陥である。これを解明しない限り、同様の安易な事故の再発を予防できない。

ところで、報道によれば、実に奇妙な根本原因があった。

事故の3年前に、問題のブロック塀について防災アドバイザーから「危険な状態」との指摘を受けて、同小学校は市に調査を依頼した。市は素人の職員による検査を実施して「安全」と判断し、学校側の指摘を生かさなかった。

そうだとすると、調査を依頼する側が専門家で、調査・判断する責任者が素人という矛盾した管理システムになっていたことに気づかされる。まず、これが一つの根本原因である。

次に、なぜ、そのような矛盾する管理システムになったのか？　この「さらに深い根本原因」を深掘りするのも「なぜなぜ分析」である。

建築基準法も、単に違法・合法を規定するだけではなく、合法性を実現する仕組み（管理システム）を規定すべきであろう。この点を報道機関が積極的に報道しないことも根本原因である。

5-4 新幹線：台車枠亀裂

2017年12月11日、新幹線「のぞみ」の台車枠に亀裂が生じた。当然、国土交通省から「重大インシデント」に指定された。

原因は、7ｍｍ以上必要な肉厚が溶接部の削りにより最小で4.7㎜しかなかったことにあると推測された。

メーカーの川崎重工が台車枠の底部を不正に削った2007年当時、現場の兵庫工場では台車枠の削り込みを禁止する工程設計になっていた。しかし現場では、溶接部の最小限の削りを許容した別の規定を誤って適用。ずさんな製造工程や品質管理体制で、欠陥製品が出荷されていた。

川崎重工が発表した再発防止策は、概略次の通りである。

1. 車両カンパニープレジデントを筆頭とする品質管理委員会を設置する。

2. 品質保証本部による初品製造過程におけるチェックポイントを増やす。

3. 製造部門に品質管理部門を新設し、工程内のプロセス確認、作業指導票を含めた書類監査、作業者の教育内容を刷新する。

しかし、これで再発防止になるとは思えない。根本原因を明確に特定していないからだ。

参照　→　根本原因（root cause）の意味

そもそも「削ってはならない」と告知したことを守れないという単純な現象に大げさな対策は不要だ。とりあえず改善すべき点は、次の2つである。

根本原因が分からず、焦点がぼけたままの状態である。
 そういう状態で「あれも改善しこれも強化し」というのは、やたら人件費が増えるだけで、再発防止の効果がない。

焦点がぼけているため、上に発表された品質管理委員会、品質保証部、新設の品質管理部も「形式を整えただけ」で役目を果たさない恐れがある。

特に問題なのは、製造部門に品質管理部門を新設するという点だ。

戻って確認　→　再発防止-3

その新設する品質管理部門は何をする人達か？

1. もし品質管理をする人達だというなら、これは全社的品質管理を破壊することであって最悪の事態だ。
   つまり、それ以外の社員は品質管理をしないという昔の習慣への逆戻りである。

2. もし発表の通りに、工程内のプロセス確認、作業指導票などの書類監査をする人達だというなら、それは品質管理ではなく品質保証である。
   その場合、従来の品質保証部は何をしておったのか？という問題になる。

製造部門は、それ自体が品質管理部門である。なぜなら、品質・納期・コスト・安全・環境保護を管理する部門だから。

技術部門も資材部門も、同様に品質管理部門である。この品質管理部門であるところの製造部門に「品質管理部門を新設する」とは、どういう意味だろうか？
 魚屋の店舗内に魚屋を新設することの意味が分からない。

製造品質を管理する人は、製造品質を作り込む人（作業者と作業者の上司）だけである。もし、この他に品質管理部門を設けるなら、作業者やその上司は品質の作り込み（＝品質管理）をしないことになる。

川重車両カンパニーの品質保証本部長は、他人事のようにコメントした。

現場が自分たちで何とか（解決）しようとして、設計部門に伝わっていなかった。

しかし、現場の品質管理状況を監視し問題点を把握して関連部署や上層部に報告するのは、他ならぬ品質保証本部長ご自身の役目ではないのか？

再発防止の目的で「なぜなぜ分析」を正しく行うなら、「品質保証本部長は、なぜ、役目を果たせなかったか」という会社の管理システムの欠陥に辿り着かねばならない。

本件で最小限度に確認しなければならないのは、次の事項である。

• 工程設計(＝機能設計と信頼性設計)を行ったか。
• FMEA(＝違反が起きない対策の評価)を実施したか。
• 工程設計について、設計審査をしたか。
• 品質保証部は、工程設計の順守を監視したか。
• 品質保証部は、不順守があったとき、経営上層部に報告しているか。

つまり、「当然のこと」をするだけ、「基本に戻れ」である。川重は、これらに全く触れず、「なぜなぜ分析」をしていないように見える。

もう一つ、実はこれが一番重要である。

品質保証部は、問題を上層部に伝えていなかった。なぜなら、その伝える場が「社長を委員長とする品質管理委員会」だからである。

何と驚く勿れ、従来、その品質管理委員会がなかったというのだ。これでは「品質第一主義」を維持することができない。これもTQMの基本である。

参照　→　品質管理委員会

5-5. 京大エタノール事件

　事件の経緯

2000年３月２日、京都大医学部付属病院で人工呼吸器の加湿器に誤ってエタノールが注入され、女性（17）が死亡する医療事故が起きた。

看護師Aが加湿器に蒸留水を補充しようとして、倉庫の消毒用エタノール入りポリタンクのラベル確認をせずに蒸留水と思い込んで病室に運び込んだ。

京大病院では、従来、蒸留水は500mLの容器を使用していたが、500mLの容器では蒸留水の補充のため頻繁に倉庫に行かなければならなかった。そこで、最近になって、看護師の手間を省くために蒸留水を４Ｌの容器に変更した。

ところが４Ｌの蒸留水の容器は５Ｌのエタノール容器とほぼ同じ形状で、倉庫に並んで置かれていた。容器のラベルも注意しなければ区別がつかなかった。

数日後、看護師Bが加湿器に注入する蒸留水を取ろうとタンクを傾けたたら、エタノールのラベルに気付いた。それまで複数の看護師が10数回にわたりベッドの下のポリタンクからエタノールを加湿器に注入していたが、エタノールのラベルはベッド側の見えない片面に貼られており、誰も気づかなかった。

女性患者は、急性アルコール中毒で死亡した。

　真の原因

看護師Aがラベルを確認しなかった思い込み（ポカ）が真因であること、本人の供述や客観的な状況から明らかである。このことは、事故の責任が看護師Aにある、あるいは看護師Aのみにある、という意味ではない。

　根本原因

根本原因は、京大病院の管理システムの欠陥である。

ラベル確認の義務があるとはいえ、人は誰しも、うっかりや思い込みをするものである。従って、管理体制（規則と実行手段）において、このヒューマンエラーを予防しておく必要があった。

最も簡便で確実な方法は、受け渡し確認である。人は、通常、１年に１回ぐらいの頻度で比較的大きなポカをやらかす。それを受け渡し確認で360年に１回に減らすことができる。

さらに、ヒヤリハット活動によってサイレント・インシデントを探し出すことが大切である。

6 トヨタ式

大野耐一氏が主導したトヨタ式のなぜなぜ分析を吟味しよう。

〔第6章目次〕

6-1.なぜなぜ5回 6-2.正しい理解 6-3.大野耐一氏について

6-1 なぜなぜ5回

トヨタ生産方式の生みの親といわれる大野耐一氏は、著書「トヨタ生産方式」の中で「なぜ」を５回繰り返すことの重要性を機械が故障停した場合を例に説明しています。次の表は、その「トヨタ式」（真因追究説）の考え方をまとめたものです。

大野耐一氏からの引用

Why	Because	How
(1)なぜ、機械が停止？	過負荷でヒューズ切れ	ヒューズ交換
(2)なぜ、過負荷が？	軸受部の潤滑が不十分	潤滑油をさす
(3)なぜ、潤滑不十分？	潤滑ポンプ軸の摩耗	ポンプ軸を交換
(4)なぜ、摩耗した？	潤滑油に切粉が入っていた	切粉を掃除
(5)なぜ、切粉が混入？	濾過器が欠品(真の原因)	濾過器をつける

大野氏は、上のように「なぜ」を５回繰り返したことにより真の原因にたどり着いたと考えた。そして、濾過器をつけて、他に同様の欠陥を持つ設備がないか横展開をして再発を防止できると考えたようである。しかし、ここに２つの誤解がある。

1. 真の原因は、「技術的知識、及び、データ収集と解析」によって得られたのであって、「なぜ」の繰り返しによって得られたのではない。女子事務員が「なぜ？」を10回繰り返しても、故障の原因は分からない。

2. 真の原因に対策を講じることにより問題は解決するが、水平展開をしても再発防止にはならない。根本原因を解消しない限り、再び潤滑油フィルターのない設備が搬入されるかも知れないし、あるいは「モーターが欠品した機械」や「起動スイッチが欠品した機械」が設置されるかも知れない。

6-2 正しい理解

では、大野氏が示した機械の故障停止の事例で、なぜ、真因が得られたのであろうか？
 それは「なぜ」を繰り返したからではなく、技術的知識に基づいてデータの収集と分析を繰り返したからに他ならない。

データの収集と解析の繰り返し

	データの収集	解析の結果
1	ヒューズの点検	ヒューズ溶断
2	ショート、過負荷	回転が重い（過負荷）
3	潤滑の状況	軸受に油なし
4	詰まり、漏れ、ポンプ異常	ポンプ軸受の摩耗
5	油の状況	切り粉が混入
6	フィルターの状況	濾過器なし

このデータと解析を繰り返すのに必要なことは、「なぜ」の繰り返しではなく、その方面の技術力である。

6-3 大野耐一氏について

1.「なぜなぜ分析」はトヨタの大野耐一 氏が元祖であるとして、その元祖の「なぜなぜ分析」を売り物にする講師やサイトがあります。しかし、大野氏の言葉を根拠に「自己の理論の正当性」を唱えることはナンセンスです。自分では何も考えない「単なる模倣者」だ、と宣言しているようなものである。

大野氏と同様の「トヨタ式なぜなぜ分析」、あるいは「なぜなぜ5回」を説く人は、専門家に欠かせない「自分で考える力」を持たない証拠である。

2. 大野耐一氏は自動車業界に限らず、生産業全般に革命をもたらした大恩人であることに異論はない。また、「なぜなぜ分析、なぜなぜ５回」の名称を使い始めた人は、大野耐一氏だったかも知れない。

3. しかし、大野耐一氏は大きな功績を残した反面、大きな弊害も生んだ。大野氏は、方針管理の目標は「例えば、毎年、不良30％減」という具合に設定する、と唱えた人物である。彼によれば、その根拠は「15%減とか20%減とか、あれこれ言っても仕方ないから30％減くらいにする」との呆れた説明であった。彼の記述は一企業内の経験談であり、万人が使える管理技術として理論を構成したものではない。

品質クレームについて客先が「なぜなぜ５回」を納入業者に要求し、業者側は形だけの「５なぜ」をでっち上げる悪習慣を蔓延させたのは彼に他ならない。

また、トヨタが、その優れた技術を持ちながら世界一のリコール件数を誇った（再発防止に失敗した）業者であることも、トヨタ式なぜなぜ分析に欠陥があることを示している。

7 読者からの質問

読者から、次のような質問が寄せられるので解説します。

〔質問〕なぜなぜ分析（RCA）が、問題解決の手法ではなく、再発防止のために根本原因を追究する手法であることは理解しました。しかし、問題を解決するにはどうすればよいのですか？

この質問が最も多い原因は、なぜなぜ分析（RCA）を真の原因を追究して問題を解決する手法であると教わり、あるいはそのように思い込んでいたことにあると推測される。

〔回答〕問題を解決するには、真因を追究して、真因に対して対策を講じなければならない。

こう説明すると、「では、真因を追究するにはどうすればよいか」と問われることが多いが、前述したように、各分野の固有技術に基づいてデータを収集して分析する。

その場合、データの収集・分析を繰り返す場合（PDCAによる試行錯誤)と、一発勝負しか許されない場合があることに要注意である。

どのようなデータをいかにして収集し、どのような方法で分析するか、それらは分野ごと、問題ごとに異なる。

具体的には、
 病気の場合は、医師が必要な検査をして、そのデータから病気を推測する。
 航空機や鉄道の事故は、運輸安全委員会のやり方で必要なデータを集めて解析する。
 火災の場合は、消防署のやり方で必要なデータを集めて解析する。
 機械の故障の場合は、その機械に精通した修理技術者がデータを集めて解析する。
 工程で発生する不良の場合は、その工程に精通した技術者がデータを集めて解析する。

〔解析手法〕
 要因の層別
 結果の層別
 直交配列表
 要因分析・原因解析
 PDCAサイクル

 このように、各分野に特有のやり方で行われる。

特性要因図に要因を列挙する～という方法をとる場合に、「要因を漏れなく列挙する」と考えてはならない。
 「最も疑わしい要因を少数列挙せよ」が正しい。

8. 事例集

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第8章 目次

岐阜市民健康センター事件 大牟田病院ワクチン放置事件

岐阜市民健康センター事件

2019-07-16、岐阜市主催の胃がん検診を受診した50代の女性に対し、「要精密検査」と通知すべきなのに誤って「異常認めず」と通知したと発表した。この女性は同日、市内の病院で胃がんで死亡した。原因は、職員が2名で読み合せる規則になっていたのに、1名で済ませて間違ったという。再発防止策は？

 真の原因と対策

事実関係にデータから、担当した市の職員がうっかりミスをしたこと（理由：対策が可能であり、それによって問題が解決するから）。しかし、その対策が「職員が2名で読み合せる規則」というもので不完全な対策であった。

次の3つの対策で、かなり有効化すると思われる。

  有効な対策(1)

2名の職員が読み合せるのを確実に実行すれば、かなり安心できる（下図参照）。それには手順書（工程設計）を作成し、工程FMEA によって実行不安な点を特定し、FTA の対策をとることになる。

人は誰でもうっかりミスをするが、ちょっとした大ポカの頻度は「年に1回」程度と思われる。2名の職員が同時にミスをする頻度は、上の図から260年に1回程になり、かなり安心できる。

  有効な対策(2)

「2名の職員が押印していない通知書は無効である」と、通知書に印刷し、受け取る側にも点検の機会を与える。

  有効な対策(3)

1名の職員が他の1名の印章を使用して2名作業を偽装したら、公文書偽造罪、印章偽造罪などの刑法犯として処罰されることを教育する。

根本原因と対策

法律、条例等で明確に規定されていないことが根本原因であり、規定を確実に実行する人材と組織を維持しなければならない。

大牟田病院ワクチン放置事件

2021-05-29、福岡県大牟田病院で、医療従事者に接種する予定だった新型コロナウイルスのワクチン1044回分が常温で長時間放置され、使用できなくなって廃棄され、240万円の損害を出した。2名で行うべく決められた作業を一人で行ったという。

大牟田病院の川崎雅之病院長は記者会見で陳謝し、再発防止に努めるとしているが、恐らく再発防止策は講じないであろう。再発防止策を知らないからである。

 真の原因、根本原因、対策

上記の岐阜市民健康センター事件とよく似た事件であることに留意したい。「2名で行うように決め、指示したから大丈夫だ」～という管理の甘さが共通する。
 「その規則を破ることが出来ない仕組みを作る」ことが管理責任者の務めなのである。

1. 手順書や点検・確認用チェックシートを作成する。
2. 2名が捺印する。印章偽造罪を説明する。
3. 2名の捺印を確認する者が必要。

最近は、書類や電子書類の印章照合を自動で行う装置も販売されている。

（終り）

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