なぜなぜ分析のやり方、事例、注意点を徹底解説

トヨタ式の「なぜなぜ分析」とは、問題が起きたときに次のステップを踏むことによって真の原因（原因のうち、対策を打つことによって問題が解決するもの）を追究する手順をいう。

1. 「なぜ、（原因は何か？）と問う。
2. 三現主義(現場で現品を見て現実を把握する)の下で原因を調査する。
3. 原因が判明したら処置・対策を検討し、処置・対策によって問題が解決するか検討する。
4. 解決するなら、それが真の原因（真因）であることが確定し、対策を講じて問題を解決する。
5. 解決しないなら、その原因は「見かけの原因」であり、真因にたどり着くまでさらに「なぜ」を続ける。

〔注〕
 トヨタでは、とりあえず目前の現象を解消する一過性の対応を「処置」と呼び、真因に対する対応を「対策」と呼び分ける。ただし、この呼び方は本来は妥当でない。国語辞典では、処置は広く物事に始末をつけることを意味するので、次のように呼び分けるのが望ましい。

1. 処置は、広く物事に始末をつけることを意味し、次を含む。
2. 応急対策：とりあえず、目先の現象を緩和する一過性の処置
3. 恒久対策：問題を解決する処置

1. 解決すればその原因が真因（true cause）であり、その処置が「対策」になる。
2. 解決しなければ、原因は「見かけの原因」（apparent cause）である。

4-1.真因の定義

「真因（真の原因）」とは、対策を講じることによって問題が解決する原因をいう。

解決能力の高いA君は問題を解決する対策を思いついたが解決能力の低いB君は手に負えなかった場合、A君にとっては真因でありB君にとっては見かけの原因となる。なぜなぜ分析は、誰がやっても役立ち、正しい真因を探すことができると考えてはならない。

〔注〕
 トヨタでは「真因」は「根本原因」とも呼び、これらは同義とされるが、後述のように全く異なる用語と理解すべきである。 → 真因と根本原因

4-2.例題

次の分析（豊田マネージメントから引用）の欠陥をなぜなぜサイクルによって見出せ。

〔問題〕会社の出勤時間に遅刻した。
 そこで、上司が遅刻した部下に尋ねる。

1. なぜ、遅刻した？ → 家を出るのが遅かったから。
2. なぜ、遅かった？ → 朝、起きれなかったから。
3. なぜ、起きれなかった？→ 疲れたから。
4. なぜ、疲れた？ → 最近、残業が続いたから。
5. 〔処置〕では今日は残業せずに帰宅して体を休めよう。

〔解説〕真因は残業制度にあり、今日だけ残業せずに帰宅しても真因に対する対策にならない。

〔解説〕
 読者は、これと同じ結論になっただろうか？
 筆者は、全く違うと考える。
 これをなぜなぜサイクルのテンプレートに反映させると、次のように処置の段階で行き詰まる。

「家を出るのが遅かった」ことに対する処置として具体的に何をすればよいのか分からないことから、このなぜなぜ分析の欠陥が表面化する。これは問題又は原因の捉え方に欠陥があることを示している。

欠陥の内容は次の通り。

1. 「家を出るのが遅かった」だけでは、その遅くなった事情が分からず、処置が取れない。
2. 「朝、起きれなかったから」「家を出るのが遅かった」と言われても、
3. さらに「疲れたから」「朝、起きれなかったから」「家を出るのが遅かった」と言われても、夜遊びやマージャンで疲れたのか、家族の病気の看護で疲れたのか、残業が多くて疲れたのか～によって処置の仕方も変わるから、これでもまだ処置がとれない。
4. 「最近、残業が続いたから」という事情が判明すれば、そこで初めて「やむを得ない遅刻だから会社の負担で定刻起床装置（下図）を貸し出す」～という処置が可能となる。
5. 反対に、毎晩、徹夜で賭けマージャンをしたことが判明すれば、減給処分などの処置をとることになる。

JRが販売している定刻起床装置

つまり、これら全体で１つの（理由付き）原因になっており、「なぜ？」は１回で終わりである。

人の行為・判断・感情等について「なぜ？」と問うのは、実質的には理由を問うことになる。人は、機械や自然現象と違って、原因で動いたり判断するのではなく理由によって行動・判断するからである。

1. 人の意識的な行為が何らかのトラブルの原因になった場合、その原因には理由が付きまとう。
    「なぜ、遅刻した？」という問いは「遅刻せざるを得なかった、どんな正当な事情があったのか？」という理由に重きを置いて尋ねることになり、回答も「こういう原因であるが、これこれのやむを得ない事情がありました」という具合いに言い訳（理由）が付きまとう
2. 人の無意識な行為が原因の場合は、理由が付くことはない（他人に不意に押されたから倒れた）。

5.原因と理由

「原因」とは、事象（出来事）と事象の間の因果関係において、結果事象に対する先行事象をいう。

「理由」とは、人の行為・判断・感情等が、仕方のない、当然の、やむを得ない、正当なものであることの根拠をいう。裁判官が判決を下すとき、その判決が正当なものであることの説明を「判決理由」といい「判決原因」とは言わない。法律でも原因と理由は明確に区別されている。

〔参考〕
 A君の行為によりB君が死亡した場合、

1. B君が死亡した原因は、A君が包丁でB君の心臓に届くキズを負わせたからである。
2. A君がB君を殺した理由は、長年いじめを受けたからである。

6.「なぜ？」の意味

なぜなぜ分析における「なぜ？」とは、何を尋ねているのだろうか？

1. 「何が原因だと思うか」と、意見を尋ねている（トヨタ式を誤解した人）
2. 「原因の可能性がある（複数の）要因」を尋ねている（小倉式）
3. 「何が原因か」と、現実を調査した結果を尋ねている（トヨタ式、鵜沼式）

トヨタ式は、三現主義を基調とするため、現実の調査結果を求める。

真因の調査・解明は、

1. その問題の分野の知識と経験に基づいて、
2. 従って、その分野の知識と経験を有する者が、
3. データの収集と
4. 分析を繰り返す

～ことによって行う。

つまり、調査を繰り返すのであって、「なぜ」という号令を繰り返す必要はない（やってもいいが）。

機械を修理する技術者、航空機の墜落原因を調査する運輸安全委員、病院で患者を診察する医師～等、誰も「なぜ？」を繰り返しながら仕事をしている人は見かけない。このことを示す具体例を挙げよう。

6-1.機械の故障停止

大野耐一氏の機械の故障停止の事例も、「なぜ？」は単なる号令で、実質はデータ収集と分析の繰り返しになっている。

1. なぜ,停止？ → 過負荷,ヒューズ溶断
2. なぜ、過負荷？ → 潤滑不足

上のステップで、「過負荷,ヒューズ溶断」というのは、単に「そう思う」という意見ではなく、そのような可能性があるという要因でもない。三現主義に従って事実を調査した結果である。つまり、データの収集である。

それを分析すると「潤滑油が回っていないのではないか？」との疑念を生じ、事実を確認したら「潤滑不足」であった～と言っているのである。

6-2.航空機の墜落

航空機の墜落があったときのことを考えれば、上の意味は容易に理解できる。

1. 航空機事故の分野の知識と経験を有する者（運輸安全委員会）が、
2. データの収集（フライトレコーダー、ボイスレコーダー、機体の残骸等の回収）
3. データの分析（データが示す意味をくみ取る）

を繰り返す。しかし、「なぜ、なぜ～」と号令を繰り返す人は誰もいない。

6-3.事務員による修理

事務職しか経験のない事務員は、いくら「なぜ？」の号令を繰り返しても機械の故障の真因にたどり着けない。

このことは「なぜ？」が単なる掛け声であって、繰り返すべきは調査（データの収集と分析）であることを裏付ける。

7.横展開（水平展開）

真因を突き止めて対策を講じて問題を解消する目処が立ったら、他にも同様の問題がないか調べる（故障停止の事例でいえば、ろ過機の欠品が他の機械にもないか調べる）。

これにより、現存する潜在的な同種の問題を解決することができるが、あくまで現存する問題だけの解決であって、将来発生するかもしれない同様の問題を予防する効果（問題の再発防止の効果）はない。

8.トヨタ式の問題点

トヨタが優れた固有技術を持ちながら、一時、世界一のリコール多発企業となったのは、以下の「問題解決と再発防止の混同」に起因すると思われる。

8-1.回数で深刻な弊害

トヨタには、「なぜ？」を５回繰り返せ、どのような場合も５回繰り返さなければならないという、奇妙な規則がある言われている（大野耐一氏の考え方である）。

これを真似て、多くの企業で「なぜは５回でなければならない」、「何とか、５回やったように見せかけて作文しよう」という悪い習慣が横行し、せっかくのなぜなぜ分析を台無しにする弊害を招いた。

「なぜ？」を繰り返す目的は真因を探すことだから、真因を見つけたらそこで終えなければならないのは当然である。

否、むしろ、少ない「なぜ？」で真因を探するように努力しなければならない。

8-2.問題解決と再発防止

トヨタでは、真因と根本原因を同一と考え、これに対策を講ずることを「再発防止」と称しているが、これは誤りである。真因に対策を講ずると問題は解決するが、再発防止にはならないと考えるべきである。真因は業務の現場に存在し、根本原因は管理システムにあるからである。

このことを「故障による機械の停止」の事例に沿って説明しよう。

「ろ過器」を取り付けることによって解決するのは、当の機械の故障の問題だけである。将来、現場に搬入される機械に同様な問題があっても、そこまでは解決されない。まして、ろ過器に限らず他のユニットや部品の欠品の可能性も解決しない。つまり、問題の再発防止の効果はない。

8-3.横展開の効果

水平展開をしても現存する問題を解決するだけであって、将来搬入される機械の再発防止にはならい。

8-4.真因と根本原因

トヨタ関係者の中には、次のように説く者もいる。

真因は根本的な原因であって、繰り返し様々な原因を生み出してネズミ算的に問題を発生し、「もぐら叩き」の状態にする~という（A図）。

（A図）トヨタにおける真因の性格

しかし、それは間違いであろう。
 機械の故障停止の事例における真因（ろ過器の欠品）は、そのまま放置しても伝染病のように他の機械に伝染して蔓延する訳ではない。台湾の列車脱線事故における真因（防護柵の欠如）も同様で、そのまま放置しても別の場所に伝染するのではない。その同じ機械、同じ場所における問題が解決しないままになるだけである。

「問題が解決なければ問題が継続する」と理解すべきであって、「問題が解決していないから再度起きる＝再発」と考えるべきではない。

その意味で、真因（true cause）は発生した問題ごとに存在するのであって決して根本原因（root cause）ではない。根本原因は別に存在する（B図）。

（B図）真因と根本原因の性格

根本原因は、真因の発生を許してしまった「管理システムの欠陥」である。

8-5.再発防止

「再発」の意味について、二つの立場がある。

1. 現象再発説：現象が繰り返し出現すること。（例）大野耐一氏の機械故障の事例で、「停止」という現象が再び起きること。
2. 問題再発説：問題が繰り返し出現すること。（例）同上の事例で、「ろ過器の欠品」等、何らかの欠品を伴った機械が将来、繰り返し現場に持ち込まれること。

これらの妥当性を比較すると、現象の再発の本質は問題の未解決（継続）である。再発という以上は、問題の再発を考えるべきある。

問題再発説でいう再発防止は「真因をなぜ防げなかったのか？」という「新たななぜなぜ分析」によって管理システムに潜む欠陥（根本原因）を見出し、根本対策（再発防止策）を講ずることによって行うべきものである。