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注目記事

品質管理の理解を深めるのに役立つよう、さまざまな出来事をTQMや「なぜなぜ分析」を参考に、品質管理の観点から解説します。


大牟田病院ワクチン放置事件

2021-05-29、福岡県大牟田病院で、医療従事者に接種する予定だった新型コロナウイルスのワクチン1044回分が常温で長時間放置され、使用できなくなって廃棄され、240万円の損害を出した。2名で行うべく決められた作業を一人で行ったという。真の原因と根本原因を説明せよ。


台湾の鉄道事故

2021-04-02、台湾で鉄道事故が起きた(死者50人、重軽症150人以上)。写真で、トラックが線路に滑り落ちた痕跡が崖に残っている。真の原因と根本原因を説明せよ。


悪臭

2019-08末、記録的な大雨による浸水で、佐賀県大町町の佐賀鉄工所大町工場から約5万リットルの油が流出して、周辺の病院、農地、宅地などで深刻な被害が続いた。同社は、環境保護をどのように考えていたか。


かんぽ生命

2019年7月、郵便局によるかんぽ生命の保険契約の仕方に、長年にわたって不適切・違法な点があったことが公に明らかになった。根本原因は、主観説の目標(=ノルマ)であった。


胃

2019-07-16日、岐阜市主催の胃がん検診を受診した50代の女性に対し、「要精密検査」と通知すべきなのに誤って「異常認めず」と通知したと発表した。この女性は同日、市内の病院で胃がんで死亡した。原因は、職員が2名で読み合せる規則になっていたのに、1名で済ませて間違ったという。再発防止策は?


台車枠亀裂

2017年12月11日、新幹線「のぞみ」の台車枠に亀裂が生じた。当然、国土交通省から「重大インシデント」に指定された。発表された驚きの再発防止策は?


ブロック塀の倒壊

2018年6月18日、大阪北部を地震が襲って、高槻市立寿栄小学校のブロック塀が倒れて登校中の女児が亡くなった。真因はブロック塀の違法建築だが、驚くべき根本原因があった。


新国立競技場

2019年ラグビーWC、2020年東京オリンンピックのメイン会場として、新国立競技場が1300億円の予算で建設が予定された。最初にデザインを決めて工事を発注したら、建設費が3000億円で納期も間に合わない。急遽デザインを修正したが、それでも1700億円かかる。このデタラメぶりは何が原因?


国立がんセンター

2005年、10億円かけて革新的な設備を持つ病室を建設したが、十分な研究をせずに本番に踏み切った。失敗だと分かっても、是正することはできなかった。どこが変か?


夕張市の破綻

1990年に最後の夕張炭鉱が閉山した。市長は「娯楽の夕張市」という突飛なビジョンで、ろくに研究もせずに遊楽園の娯楽設備の充実に踏み切ったが失敗。借金を重ね、2007年には人口1名当たり500万円の借金に膨らんで財政再建団体に指定された。もちろん、本人は平然としている。


東芝田中社長

2015年に東芝が1520億円の過剰利益を計上した不正が発覚した。「チャレンジ」と呼ばれる高い業績目標を設定させて達成を強迫するやり方で失敗し、業績の装飾を行った。方針管理の目標設定のやり方を間違った結果である。


永源寺第二ダム

農水省は1994、滋賀県の「永源寺第2ダム」の建設計画を決定した。法定のボーリング調査などの研究をせずに本番に踏み切り、476億円のはずが1100億円かかることが分かった。


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© 客観説TQM研究所 鵜沼 崇郎