トヨタ式なぜなぜ分析 真因追究の手法

2-1.三現主義に徹する大野氏の考え方

機械が故障で停止したとき、どうすればよいか？大野耐一氏の考え方は、こうである。

問題が発生したら、とにかく直ちに現場に直行せよ。現場で現物を見て(何が起きたか)問題を把握してから「なぜ？」と問え。そして、それに対する答えも、意見や可能性(要因)ではなく、現実を調査した結果で答えよ。

これを「三現主義」、あるいは、「現地現物」という。

つまり、会議室で特性要因図に多数の要因を列挙するような「机上の空論」はするな。現場で現品を見て現実を把握した上で「最も疑わしい要因」を一つ挙げて調査せよ。もしそれが原因でなかったら「次に疑わしい要因」を挙げて調査せよ～ということである。

「なぜなぜ分析」でいう「なぜ？」とは、以上の現地現物(現場で現品を見て現実を把握せよ)で調査した結果で答えよ～という意味である。

2-2.真の原因とは？

上の調査の過程で、いくつかの原因が見つかった。

最初は「ヒューズの溶断」である。これも原因であることには変わりない。なぜなら、ヒューズの溶断がなければ機械の停止もなかったからだ。

しかし、ヒューズを交換しても問題は解決しないので、これは真の原因(真因、True cause)ではない。これは「みかけの原因、Apparent cause」である。同様に、潤滑不足による過負荷もみかけの原因である。処置を講じても問題は解決しない。問題を解決するには「なぜ？」を繰り返して、真の原因にたどり着いて対策を講じなければならない。

このように、「なぜ？」に対する答えが出るたびに処置・対策を検討して、それが真因なのか「みかけの原因」なのか、判断しなければならない。

処置・対策を検討して、もし、問題が解決する対策が見つかったら、それが真の原因である。

真の原因に対策を講じて問題が解決したら、さらに、同じようなことが他でも起きていないか調査して対処する(水平展開、or 横展開)。

以上が、大野耐一氏の考え方である。

3-1.点検テンプレートを使ってみよう

大野耐一氏の事例を以下のテンプレートを使った「なぜなぜサイクル」で点検する。時計回りに進んで行こう。

〔問題〕機械が故障停止した。

このようにして真因が見つかり、これに対策を講じて問題が解決し、横展開する。

→「なぜ？」の意味

原因が判明したら、「処置によって問題が解決されるか」を検討して、解決するならそれが真因であり、解決されなければ次の「なぜ？」に進む。もし適切な処置が定まらないなら、問題や原因の記述に欠陥があり、是正しなければならない。

3-2.例題を点検しよう

「なぜなぜサイクル」のテンプレートを使うと、次の検証が可能となる。

• 「なぜ？」に対する答えの適否
• 「なぜ？」を続けるべきかどうか

ところが多くの指導者は、「疲れていたから」とか、「見ずらい表示だから」などの原因を挙げる。誤った指導である。それだといくら「なぜ」を重ねても解決しない。

4-1.真因の定義

真因(真の原因)とは、対策を講じることによって問題が解決する原因をいう。

ある原因が見つかったとする。解決能力の高いA君が解決策を思いつけば、A君にとっては、それが真因である。解決能力の低いB君の手に負えないなら、B君にとっては、それは見かけの原因である。

なぜなぜ分析は、誰がやっても役立ち、正しく真因を探せると考えてはならない。

4-2.例題で学ぼう

次の指導例(豊田マネージメントから引用)を「なぜなぜサイクル」で点検しよう。

〔問題〕A君が顧客との重要会議に遅刻した。そこで、上司が遅刻した部下に尋ねた。

1. なぜ、遅刻した？→家を出るのが遅かったから。
2. なぜ、遅かった？→朝、起きれなかったから。
3. なぜ、起きれなかった？→疲れたから。
4. なぜ、疲れた？→最近、残業が続いたから。
5. 〔処置〕では今日は残業せずに帰宅して体を休めよう。

〔解説〕真因は残業制度にあり、今日だけ残業せずに帰宅しても真因に対する対策にならない。

「家を出るのが遅かった」ことに対する処置が(次に示すように)定まらない。処置が定まらないということは、処置を定めるのに必要な情報が不足していることを意味する。

つまり、「なぜの回数」を稼ごうとして情報を細分化したため、情報の出し惜しみとなったのである。

欠陥の内容は次の通り。

1. 「家を出るのが遅かった」だけでは、遅くなった事情が分からず、処置が取れない。
2. 「朝、起きれなかったから」、「家を出るのが遅かった」と言われても、
3. さらに「疲れたから」、「朝、起きれなかったから」。「家を出るのが遅かった」と言われても、まだ処置がとれない。なぜなら、夜遊びやマージャンで疲れたのか、家族の病気の看護で疲れたのか、残業が多くて疲れたのか～によって処置の仕方も変わるからだ。
4. 「最近、残業が続いたから」という事情が判明すれば、そこで初めて「やむを得ない遅刻だから会社の負担で定刻起床装置(下図)を貸し出す」～という処置が可能となる。
5. 反対に、毎晩、徹夜で賭けマージャンをしたことが判明すれば、減給処分などの処置をとることになる。

JRが販売している定刻起床装置

つまり、これら全体で1つの(理由付き)原因になっている。次に示すように、「なぜ？」は1回で終わりである。

人の行為・判断・感情等について「なぜ？」と問うのは、実質的には理由を問うことになる。人は、機械や自然現象と違って、原因で動いたり判断するのではなく理由によって行動・判断するからである。

• 人の意識的な行為が何らかのトラブルの原因になった場合、その原因には理由が付きまとう。
  「なぜ、遅刻した？」という問いは「遅刻せざるを得なかった、どんな正当な事情があったのか？」という理由に重きを置いて尋ねることになり、回答も「こういう原因であるが、これこれのやむを得ない事情がありました」という具合に言い訳(理由)が付きまとう。
• 人の無意識な行為が原因の場合は、理由が付くことはない(例えば、他人に不意に押されたから倒れた、などの場合)。

5-1.意味を確認しよう

原因(Cause)とは、先行事象Aが起きれば後発事象Bが起きるという因果関係において、先行事象をいう。

理由(Reason)とは、人の行為・判断・感情等が、仕方のない、当然の、やむを得ない、正当なものであることの根拠をいう。

5-2.人の行為が原因の場合

原因が人の行為である場合、原因＋理由で答えること。

例えば、重要な会議に遅刻した原因を問われたとき、「家を出るのが遅かったから」と答える人は、まず、いない。人間は物ではないから原因だけで動くのではない。理由(止むを得ない、正当な事情)を伴って動く。従って、「原因＋理由」の形で答える。

1. 子供が急病で救急車を手配するため、家を出るのが遅くれたから。
2. 昨夜は深夜残業だったので朝起きれず、家を出るのが遅くれた。

つまり、原因が同一でも、理由が異なれば処置の仕方も変わってくる。理由を伴わないと処置が決まらず、なぜなぜ分析がとん挫することになる。

6-1.機械の故障停止

大野耐一氏の機械の故障停止の事例も、「なぜ？」は単なる号令で、実質はデータ収集と分析の繰り返しになっている。

1. なぜ,停止？→過負荷,ヒューズ溶断
2. なぜ、過負荷？→潤滑不足

上のステップで、「過負荷,ヒューズ溶断」というのは、単に「そう思う」という意見ではなく、そのような可能性があるという要因でもない。三現主義に従って事実を調査した結果である。つまり、データの収集である。

それを分析すると「潤滑油が回っていないのではないか？」との疑念を生じ、事実を確認したら「潤滑不足」であった～と言っているのである。

6-2.航空機の墜落

航空機の墜落があったときのことを考えれば、上の意味は容易に理解できる。

1. 航空機事故の分野の知識と経験を有する者(運輸安全委員会)が、
2. データの収集(フライトレコーダー、ボイスレコーダー、機体の残骸等の回収)
3. データの分析(データの意味をくみ取る)

～を繰り返す。しかし、「なぜ、なぜ～」と号令を繰り返す人は誰もいない。

6-3.事務員による修理

事務職しか経験のない事務員は、いくら「なぜ？」の号令を繰り返しても機械の故障の真因にたどり着けない。

このことは「なぜ？」が単なる掛け声であって、繰り返すべきは調査(データの収集と分析)であることを裏付ける。

8-1.回数にこだわって、深刻な弊害

トヨタには、「なぜ？」を5回繰り返せ、どのような場合も5回繰り返さなければならないという、奇妙な規則がある言われている(大野耐一氏の考え方である)。

これを真似て、多くの企業で「なぜは5回でなければならない」、「何とか、5回やったように見せかけて作文しよう」という悪い習慣が横行し、せっかくのなぜなぜ分析を台無しにする弊害を招いた。

「なぜ？」を繰り返す目的は真因を探すことだから、真因を見つけたらそこで終えなければならないのは当然である。

否、むしろ、少ない「なぜ？」で真因を探するように努力しなければならない。

8-2.問題解決と再発防止は同じでない

トヨタでは、真因と根本原因を同一と考え、これに対策を講ずることを「再発防止」と称しているが、これは誤りである。

真因に対策を講ずると問題は解決するが、再発防止にはならないと考えるべきである。真因は業務の現場に存在し、根本原因は管理システムにあるからである。

このことを「故障による機械の停止」の事例に沿って説明しよう。

「濾過器」を取り付けることによって解決するのは、当の機械の故障の問題だけである。将来、現場に搬入される機械に同様な問題までは解決されない。まして、濾過器に限らず他のユニットや部品の欠品の可能性も解決しない。つまり、問題の再発防止の効果はない。

8-3.横展開の効果は再発防止に非ず

水平展開によって将来の再発防止になると説く人もいるが、誤りである。

水平展開は、現存する問題を解決するだけであって、将来搬入される機械の再発防止にはならい。

8-4.根本原因の定義

ここでは、根本原因の意味を明確に説明し、トヨタにおける誤解を扱う。

8-4-1.根本原因とは～

根本原因とは、真因の発生を許してしまった「管理システムの欠陥」をいう

真因が現存する問題の解決に関係すのに対し、根本原因は問題の予防に関係する。真因(True cause)は発生した問題ごとに存在する。決して根本原因(Root cause)と同じではない。根本原因は真因とは別に存在する(B図)。

(B図)真因と根本原因の性格

8-4-2.トヨタにおける誤解

トヨタ関係者の中には、次のように説く者もいる。

真因は根本的な原因であって、ネズミ算的に繰り返し様々な問題を生み出して、もぐら叩きの状態にするという(A図)。

(A図)トヨタにおける真因の性格

しかし、それは間違いであろう。

機械の故障停止の事例 における真因(濾過器の欠品)は、そのまま放置しても伝染病のように他の機械に伝染して蔓延する訳ではない。真因を放置すれば、その特定の問題が未解決のままになるだけの話であり、真因は決して根本原因ではない。

問題が解決しなければ、次のように考えるべきである。

• 問題は未解決のまま継続し、
• 事象が再発生する。

8-5.再発防止の2つの意味

「再発防止」には、2つの意味があり、区別する必要がある。

現象の再発とは、問題が解決していないため、現象が繰り返すること。(例)大野耐一氏の機械故障の事例で、「停止」という現象が再び起きること。

問題の再発とは、一旦問題が解決した後に同様の問題が新たに発生すること。(例)同上の事例で、「濾過器の欠品」が解決したあと、将来、濾過器やモーターなどがない機械が現場に持ち込まれること。

これらの妥当性を比較すると、「現象の再発」の本質は問題の未解決(継続)である。再発という以上は、問題の再発を考えるべきある。

問題再発説でいう「再発防止」は「真因をなぜ防げなかったのか？」という「新たななぜなぜ分析」によって管理システムに潜む欠陥(根本原因)を見出し、根本対策(再発防止策)を講ずることによって行うべきものである。

9-1.台湾の鉄道事故

→ 動画

2021-03-02、台湾の東海岸に沿った花蓮県というところを走っていた特急列車がトンネル付近で脱線した。死者50人、負傷者150人という、過去70年の台湾史上最大急の鉄道事故であった。

鉄道を運行する台湾鉄路管理局は、日本で云えば旧国鉄に相当し、最近は改革を求める声が強まっている。

写真を見ると、列車の脇が崖になっており、トラックが上の道路から滑り落ちた跡が残っている。
  鉄道当局は、トラックの運転手がサイドブレーキをしっかりかけなかったとみており、本人もそのように自供した。

この現場写真を見ながら「真の原因」と「根本原因」を追究してみよう。

9-1-1.真の原因は何か？

写真と運転手の自供等に照らして原因を挙げると、次のようになる。

1. 鉄道に沿って、上に道路がある。
2. 道路と鉄道の間が崖になっている。
3. その道路に駐車した人がいた。
4. ハンドブレーキをしっかりと掛けなかった。
5. 鉄道と道路の間に、防護柵がない。

これらは、いずれも「もし、それがなければ事故は起きなかった」という関係にあるから、原因であることは確かである。では、真の原因(真因)はどれだろうか？

多くの人が陥りやすい筋は「運転手のうっかりミス」の線である。そして、次のような過程を経て「なぜなぜ分析」の失敗物語を作ってしまう。例えば、～

1. なぜ、起きた？ → サイドブレーキのかけ忘れ
2. なぜ、かけ忘れた？ → うっかりした。
3. なぜ、うっかりした？ → 急用を思い出した。
4. なぜ、思い出した？ → 忘れていたから。
5. 〔対策〕手帳に書いて、忘れないようにする。

この対策では、今度は「手帳に書くのを忘れた」、「手帳を見るのを忘れた」という原因が起きるから解決しない。

この事例では「なぜ」を繰り返すことよりも、「真因とは何か？」という定義を理解することが要である。

「真因」とは、対策を講じて問題を解決することのできる原因をいう～との定義に照らせば、「柵を設ければ解決する」ことに着目して、「柵がないことが真因」ということができる。

〔横展開〕崖上の道路に沿って柵を設置した上で、似たような危険な環境を見つけて柵を設置することになる。

9-1-2.根本原因は何か？

では、この事故が起きるまで、「なぜ、柵の設置がされずに放置されてきたか？」
  これが根本原因の追究である。

考台湾の鉄路管理局には「安全管理システム」がないと考えられる。つまり、～

1. このような危険な箇所に柵を設けることを定めた法律がない。
2. このような危険な状態を監視する組織(部署・専門の担当者)がない。
3. 鉄道を運行するのに必要な条件と認可の制度がない。
4. 鉄道の安全を確保するための予算がない。
5. 報道機関が、このような状況を報道しない。

～というような根本原因が考えられる。

9-2.ブロック塀の倒壊

2018/06/21 — 6月18日に起きた大阪北部地震で、大阪府高槻市にある小学校のブロック塀が倒壊し、下敷きになった小学4年生の女児1人が犠牲となった。

真因は明白だ。建築基準法違反のブロック塀であって、専門家にとって真因は明らかである。問題は異常な「根本原因」にある。

地震の数か月前、近所に住むアドバイザーが小学校の校長に、そのブロック塀の危険性を訴えていた。校長が市に調査を依頼したところ、市は職員に命じて調査し、校長には「危険なし」の回答をした。

何が異常かというと、依頼した側がアドバイザーを含む専門家で、調査した側が素人の職員だったことだ。

勿論、市役所に専門家の職員を置く必要はないかもしれない。
  しかし、民間の建築士に依頼すれば済むことである。要するに、そこには安全管理のシステム(法律、条令、組織)が欠如しているのである。

建築基準法も、単に「建築物はこうでなければならない」と規定するだけでなく、管理システムの完備を罰則付きで規定すべきである。また、このような状態が放置されている責任の一端は報道機関の怠慢にある。

マスコミは、この状態を一切報道しない。
  報道するのは、「追悼式が営まれました」とか「ブロック塀の撤去が進められている」というような巷のニュースだけである。根本原因が是正されない限り、悲劇は何度も繰り返される。

事実、この事故は40年前の事故の再来なのである。
  1978年に発生した宮城県沖地震で、ブロック塀の下敷きになって多くの犠牲者が亡くなっているのである。